BELASTUNGSGRENZE

Bis zum Erreichen ihrer individuellen Belastungsgrenze müssen alle erwachsenen Versicherten Zuzahlungen leisten. Erst nach Erreichen dieser Grenze können sie sich durch ihre Krankenkassen von weiteren Zuzahlungen befreien lassen. Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen werden erstattet.
Zum Bruttoeinkommen zählen alle Einkünfte, mit denen Versicherte ihren Lebensunterhalt finanzieren - z.B Gehalt, Renten, Versorgungsbezüge, Kapital-Zinsen und Mieteinnahmen. Bei der Berechnung der Belastungsgrenze werden die jährlichen Bruttoeinnahmen aller im Haushalt lebenden Angehörigen berücksichtigt. Das können Ehegatten oder Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz sein. Kinder sind unter folgenden Voraussetzungen ebenfalls als Angehörige zu berücksichtigen:
• bis zu dem Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-,
freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind)
• ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, sofern sie entsprechend familienversichert sind
Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden für Angehörige Familienabschläge vom Haushaltseinkommen abgezogen. Für 2020 gelten folgende Werte:
• 5.733 Euro für den ersten Angehörigen,
• 3.822 Euro für jeden weiteren Angehörigen
• 7.812 Euro für jedes zu berücksichtigende Kind

Befreiung von Zuzahlungen
Die persönliche Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt. Zusammen mit ihrem Befreiungsantrag sollten Versicherte alle Originalquittungen über bereits geleistete Zuzahlungen und Kopien von Einkommensnachweisen (z. B. Gehaltsbescheinigung) einreichen.

Vereinfachter Nachweis für chronisch Kranke
Chronisch kranke Menschen müssen Zuzahlungen nur bis zu einer Belastungsgrenze von einem Prozent ihres Bruttoeinkommens leisten. Die Kassen können auf die jährliche Bescheinigung durch den Arzt oder den Nachweis des Behinderungsgrades verzichten, wenn ein Arzt die chronische Erkrankung bereits einmal festgestellt hat und es keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes gibt. Wer chronisch krank ist, sollte am Beginn eines neuen Jahres bei seiner Krankenkasse nachfragen, ob er wieder einen Nachweis vorlegen muss.

Zuzahlungsbefreiung für Sozialhilfeempfänger
Sozialhilfeempfängerinnen und -empfänger, die bereits innerhalb kurzer Zeit relativ hohe Zuzahlungen leisten müssen, können mit den Sozialhilfeträgern eine darlehensweise Übernahme der Zuzahlungen vereinbaren. Dadurch können sie ihre Belastung über mehrere Monate verteilen. Voraussetzung ist, dass sich zuvor auch die Krankenkassen mit den Sozialhilfeträgern auf ein solches Verfahren verständigen.

KRITERIEN FÜR DIE EINSTUFUNG ALS
„CHRONISCH KRANK“

Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer mindestens ein Jahr lang einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit nachweisen kann und zusätzlich eines der folgenden drei Kriterien erfüllt:
• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad vor
• es liegt ein Grad der Behinderung oder eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent vor.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie oder die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) notwendig, ohne
die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die von der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Wenn ein mitversichertes Familienmitglied (Ehegattin bzw. Ehegatte, volljähriges Kind) oder die Ehepartnerin bzw. der Ehepartner in einer anderen gesetzlichen Krankenkasse versichert und schwerwiegend chronisch krank ist, gilt für alle Familienmitglieder eine Belastungsgrenze von einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt abzüglich der Freibeträge.
Erreichen die Zuzahlungen aller Familienmitglieder zusammengenommen diese Belastungsgrenze, sind alle im Haushalt lebenden Familienmitglieder für weitere medizinische Leistungen zuzahlungsbefreit. Wie die Umsetzung im Einzelfall erfolgt, darüber informiert jede Krankenkasse. Für chronisch kranke Patientinnen und Patienten, die an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, gilt diese Belastungsgrenze von einem Prozent ebenfalls.

Strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease-Management-Programme)
Für bestimmte chronische Krankheiten - derzeit für Diabetes mellitus (Typ 1 oder Typ 2), Brustkrebs, koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale oder chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) - bieten die gesetzlichen Krankenkassen strukturierte Behandlungsprogramme an. An diesen sogenannten Disease-Management-Programmen können chronisch Kranke freiwillig teilnehmen. In diesen Programmen arbeiten Ärzte aus verschiedenen Fachrichtungen und Versorgungssektoren sowie Heilberufler koordiniert zusammen. Gemeinsam behandeln sie Patienten nach neuesten Methoden, deren Wirksamkeit und Sicherheit wissenschaftlich überprüft ist. Die Patienten werden regelmäßig über therapeutische Schritte und Diagnosen informiert und von Anfang an in die Behandlungsentscheidungen mit einbezogen. Dazu werden unter anderem eigene Schulungen angeboten. Gemeinsam mit den Ärzten vereinbaren sie einen auf sie zugeschnittenen Therapieplan, individuelle Therapieziele sowie regelmäßige Folgetermine. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen für Versicherte, die sich in ein solches strukturiertes Behandlungsprogramm freiwillig einschreiben und sich aktiv daran beteiligen möchten, einen entsprechenden Wahltarif anbieten.

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